ICSI fallita? La biopsia dell’endometrio con metodo Pipelle raddoppia le possibilità di gravidanza.


Tra le coppie che visito nel  mio studio ginecologico di Roma, mi capita di incontrare coppie alla ricerca della gravidanza che sono  reduci da fallimenti ripetuti di trattamenti di fecondazione assistita (ICSI, FIVET) nonostante i ginecologi abbiano trasferito embrioni di buona qualità e agito correttamente nelle procedure di fecondazione assistita.

Questi fallimenti ripetuti restano un dilemma per tutti noi ginecologi specialisti di fecondazione assistita e sterilità di coppia. La buona notizia per queste coppie è che importanti studio clinici, pubblicati su autorevoli riviste scientifiche, hanno dimostrato che effettuare  la biopsia dell’endometrio con metodo Pipelle nel ciclo precedente al transfer dell’embrione migliora il tasso di gravidanza nel successivo ciclo di fecondazione assistita, proprio per quelle coppie reduci da ripetuti fallimenti di inseminazione artificiale.  Il prelievo di tessuto endometriale con il metodo Pipelle è una procedura ambulatoriale semplice e sicura ecco come funziona:

Il successo della fecondazione assistita (ICSI; FIVET) è determinato da una serie di fattori, tra i quali l’età della paziente, la patologia uterina, i protocolli di stimolazione, la qualità degli embrioni e la tecnica di trasferimento degli embrioni.

Affinchè l’embrione si impianti in utero, una blastocisti normale dovrebbe “covare” e poi  aderire, penetrare, e, infine, invadere un endometrio ben sincronizzato, sotto l’influenza di estrogeni e progesterone. Recentemente, sono state scoperte un certo numero di molecole che agiscono localmente quali fattori di crescita, citochine, metalloproteinasi della matrice (MMPs), molecole di adesione, componenti della matrice extracellulare, ed elementi che mediano l’azione degli ormoni steroidi sull’endometrio.

I Ginecologi Israeliani sono stati i primi a studiare l’effetto delle lesioni endometriali sugli esiti della gravidanza, dimostrando addirittura un raddoppio delle percentuali di impianto, di gravidanze cliniche e di nascite, nelle pazienti che avessero subito raschiamento endometriale nel ciclo immediatamente precedente al ciclo di fecondazione assistita. L’ipotesi alla base di questi straordinari risultati è che il “danno” inflitto all’endometrio potrebbe portare a una massiccia secrezione di fattori di crescita e citochine durante il processo di guarigione delle ferite, e che queste potrebbero facilitare l’impianto dell’embrione in utero.

Più recentemente un gruppo di ginecologi indiani si è riproposto di testare l’ipotesi che il danno endometriale effettuato nel ciclo precedente al  transfer migliorerebbe la probabilità di gravidanza nel successivo ciclo di fecondazione assistita in pazienti che hanno avuto precedenti fallimenti. Le pazienti dello studio, sono state scelte tra quelle che avessero alle spalle almeno un trattamento fallito di fecondazione assistita, che fossero recettive alla stimolazione ovarica , con età non superiore a 37 anni. Le pazienti sono state sottoposte a biopsia endometriale con metodo Pipelle per due volte (fra 7°-10° giorno – fra 24°- 25° giorno) nel ciclo precedente al transfer.  I risultati ottenuti da questo recente studio sono in linea con lo studio Israeliano, portando tassi di gravidanza e di nascita doppi rispetto al gruppo di controllo, nello specifico: percentuali di gravidanze 32,7% verso il 13,7%, percentuali di nascite 22,4% verso il  9,8%.

Questi importanti ed autorevoli studi dimostrano dunque che i tassi di natalità e di gravidanza clinica aumentano in modo significativo dopo il raschiamento endometriale nel ciclo precedente al transfer in pazienti con embrioni di buona qualità. Questo fenomeno potrebbe essere dovuto alla indotta lesione endometriale secondaria a una secrezione di fattori nel processo di guarigione che agendo localmente favorirebbero l’impianto.

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Test della riserva ovarica,potenziale fertile, della donna


Posso ancora sperare in una gravidanza? Sono ancora in grado di produrre ovociti di qualità? Alla mia età sono ancora fertile? Sono domande che frequentemente mi pongono le pazienti nell’ambito della mia attività di ginecologa a roma, esperta in sterilità di coppia.  Il potenziale fertile, o riserva ovarica, di una  donna diminuisce con l’età a causa della diminuzione della qualità e del numero degli ovociti.  Tutto questo si traduce in una minore capacità di ottenere una gravidanza  e in un aumento del tasso  di aborto spontaneo con l’avanzare dell’età.  Anche se la capacità di concepire un bimbo e portare a termine la gravidanza diminuisce progressivamente in tutte le donne con l’avanzare dell’età, non è tuttavia possibile per noi ginecologi stabilire con esattezza l’età in cui una donna non potrà più concepire, essa  varia infatti  da persona a persona, alcuni test possono essere utili nel valutare il potenziale di fertilità (riserva ovarica) nelle donne, vediamo quali:

  • Test sui livelli di FSH e di estradiolo al terzo giorno del ciclo mestruale. Il test di concentrazione nel sangue dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell’estradiolo, al terzo giorno del ciclo mestruale, è uno dei test normalmente utilizzato per stimare il potenziale fertilità della donna. In generale, le donne con livelli elevati di FSH e / o di estradiolo al terzo giorno del ciclo hanno ridotte probabilità di portare a termine una gravidanza sia con l’induzione dell’ovulazione che con la fecondazione in vitro (ICSI, FIVET) rispetto alle altre donne la stessa età.
  • Test dinamico al Clomifene citrato. Questo test prevede l’ somministrazione orale di 100 mg di clomifene citrato dal quinto al nono giorno del ciclo mestruale. I livelli ematici di FSH e di estradiolo vengono determinati al 3° giorno del ciclo ed il livello di FSH viene nuovamente misurato al 10° giorno del ciclo. Livelli elevati di FSH sia al terzo che al decimo giorno del ciclo sono associati ridotti tassi di gravidanza sia con l’induzione dell’ovulazione che con la fecondazione in vitro.
  • Conta follicolare antrale. Una ecografia transvaginale può essere eseguita nella prima parte del ciclo mestruale per contare il numero di piccoli follicoli nelle ovaie (2mm-10mm). La numerosità di questi follicoli è indice sia della quantità di riserva ovarica che della qualità di risposta alle gonadotropine. Questo test è più accurato se fatto da una ginecologa o da un ecografista esperto di infertilità di coppia.

conta follicolare antrale

  • Risposta alle gonadotropine. Le Gonadotropine (quali Bravelle ®, Follistim ®, Gonal-F ®, Repronex ®, Menopur ®) sono miscele concentrate di FSH e LH (o solo FSH), somministrate come iniezioni per stimolare l’ovaio a produrre più uova in preparazione del le varie terapie per la fertilità. La quantità di gonadotropine necessarie per indurre lo sviluppo delle uova aumenta con l’aumentare dell’età della donna.  Pazienti che richiedono grandi quantità di gonadotropine per indurre lo sviluppo dell’uovo hanno in genere bassi tassi di gravidanza sia con terapia di induzione dell’ovulazione che con la fecondazione assistita.

Tutti questi test sono tutti utili per predire qualitativamente la risposta della donna ai trattamento di fertilità e la sua probabilità di successo rispetto alle altre donne della stessa età, ma nessuno di essi potrà individuare con esattezza chi sarà o non sarà in grado di concepire.

Francesca Marzano, Ginecologa Roma

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Sindrome dell’ovaio policistico e sterilità


Nella mia attività di Ginecologa a Roma, esperta di sterilità di coppia, mi capita spesso di aiutare le coppie infertili a causa della Sindrome dell’ovaio policistico ad ottenere una gravidanza. Proverò in questo articolo a fornirvi tutti gli elementi necessari a comprendere meglio questa sindrome e le relative cure, l’argomento è complesso e mi scuso se non sarò sintetica come al solito.

Cosa è la sindrome dell’ovaio policistico? La sindrome dell’ovaio policistico,  acronimo inglese PCOS, è un disordine ormonale frequente,  colpisce il 5-10% delle donne,  induce le ovaie a produrre quantità eccessive di androgeni. Le ovaie possono ingrossarsi per la presenza di una molteplicità di piccoli follicoli che appaiono come cisti (sacche piene di liquido)ovaio policistico all'ecografia

I sintomi e i segni della sindrome dell’ovaio policistico sono: assenza di ovulazione, irsutismo, acne, mestruazioni irregolari, amenorrea, infertilità.

Più del 50% delle pazienti con sindrome dell’ovaio policistico sono anche in sovrappeso o obese. Nonostante non siano ancora del tutto chiare le cause della sindrome dell’ovaio policistico, enormi progressi sono stati fatti nel trattamento di questo disturbo.

Per comprendere la sindrome dell’ovaio policistico, è importante capire come gli ormoni influenzino l’ovulazione, questo video è sicuramente utile, trovate alla fine la sua traduzione in italiano.

La ghiandola pituitaria (Ipofisi), situata alla base del cervello, controlla sia la produzione delle uova che degli ormoni rilasciando due ormoni, ormone follicolo-stimolante (FSH) e ormone luteinizzante (LH). All’inizio del ciclo mestruale l’aumento dell’FSH stimola la selezione e crescita di un follicolo nell’ovaio.e la produzione di estrogeni. Il follicolo contiene un uovo in maturazione. L’ormone luteinizzante stimola le cellule circostanti il follicolo a produrre quantità significative di androgeni.

Al tempo dell’ovulazione (metà ciclo di un regolare ciclo di 28 giorni) il follicolo si rompe e rilascia (ovula) l’uovo. Le cellule che rivestono il follicolo rotto cominciano a produrre l’ormone progesterone. Il follicolo in questa fase viene chiamato “corpo luteo”, esso secerne estrogeni e grandi quantità di progesterone durante la seconda metà del ciclo mestruale, che prende il nome di fase luteale. Dopo l’ovulazione, l’ovulo viene prelevato dalla tuba di Falloppio. Se l’uovo è fecondato, esso rimane nella tuba alcuni giorni (5-7) e poi entra l’utero. Gli estrogeni ed il progesterone prodotti durante la fase luteale hanno preparato l’utero a ricevere l’ovulo fecondato (embrione). Se l’uovo non viene fecondato e l’embrione non riesce a impiantarsi nell’utero, la produzione di estrogeni e progesterone diminuisce e ciò comporta lo sfaldamento del rivestimento dell’utero, ovvero la mestruazione. Ciò si traduce in un nuovo periodo mestruale, e il ciclo ricomincia.

Anormale funzione mestruale

Il ciclo ovulatorio è facilmente influenzato da anomalie ormonali. La sovrapproduzione o la sottoproduzione di alcuni ormoni può avere risultati devastanti. L’eccesso di LH o di insulina può portare le ovaie a produrre androgeni in eccesso. L’insufficiente produzione di FSH può compromettere lo sviluppo del follicolo ovarico e ostacolare l’ovulazione, con conseguente infertilità. Le molteplici cisti che si formano nelle ovaie da follicoli che non sono riusciti a maturare arrivando ad ovulazione, sono visibili all’ecografia e costituiscono la sindrome dell’ovaio policistico .

Come viene diagnosticata la sindrome dell’ovaio policistico?

La diagnosi della PCOS è posta quando si ha un particolare profilo ormonale, con inversione del rapporto FSH-LH, aumento dei livelli di ormoni maschili  e aspetto policistico delle ovaie alla valutazione ecografica, accompagnati da peculiari sintomi e segni (acne, irsutismo, pelle grassa, alopecia, irregolarità mestruale..),  A causa della natura variabile della sindrome dell’ovaio policistico, la sua diagnosi si basa sulla combinazione di valutazione clinica, ecografica e di laboratorio. Esiste anche una base familiare per la Sindrome.

Considerazioni a lungo termine. Le donne con sindrome dell’ovaio policistico sono a rischio di sindrome metabolica. Le donne possono avere pre-diabete, in particolare quello insulino-resistente, e può esserci un alto rischio di diabete, malattie cardiache, anomalie del colesterolo.

Il trattamento della sindrome dell’ovaio policistico dipenderà dagli obiettivi di ciascuna paziente. Alcune pazienti possono essere interessate in primo luogo alla fertilità, mentre altre sono più preoccupate dalla regolazione del ciclo mestruale, o dall’irsutismo o acne. Oltre il 50% delle donne con PCOS presenta obesità. I tessuti grassi infatti producono estrogeni in eccesso, che a sua volta contribuiscono alla secrezione di insufficiente FSH dalla ghiandola pituitaria. L’FSH insufficiente impedisce l’ovulazione e può peggiorare la sindrome dell’ovaio policistico. Inoltre, l’obesità è associata allo sviluppo o peggioramento della resistenza all’insulina, che può ulteriormente aumentare la produzione di androgeni dalle ovaie. La perdita di peso migliora la condizione ormonale di molti pazienti con la PCOS. Dieta ed esercizio fisico che si traducono nella perdita di peso migliorano la frequenza di ovulazione, aumentano la capacità di rimanere incinta, migliorano la fertilità, riducono il rischio di diabete, e abbassano i livelli di androgeni in molte donne con sindrome dell’ovaio policistico.

Come viene curata la PCOS nelle donne che non stanno cercando di rimanere incinte?

Il trattamento ormonale può risolvere temporaneamente i problemi associati con la PCOS. Se il trattamento viene interrotto, tuttavia, i sintomi di solito ricompaiono. Se non si sta tentando di concepire, la pillola anticoncezionale può essere il migliore trattamento ormonale. La pillola anticoncezionale riduce la produzione di ormoni ovarici e contribuisce a invertire gli effetti degli eccessivi livelli di androgeni. In presenza di irsutismo, il medico può prescrivere spironolattone, da solo o in combinazione con la pillola anticoncezionale. Se non si è interessati alla fertilità o alla contraccezione, e l’irsutismo non è un problema, si può prendere il progesterone a intervalli regolari per regolare il ciclo mestruale e prevenire i problemi dell’endometrio associati alla eccesiva esposizione agli estrogeni.

Come si cura l’infertilità nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico?

Se la fertilità è il vostro obiettivo immediato, l’ovulazione può essere indotta con clomifene citrato. Talvolta aumentare il dosaggio o la durata del trattamento è necessario.

Step terapeutico successivo sono le Gonadotropine, che vanno usate con molta cautela perché esiste un alto rischio di “high-responder” e dunque di sindrome da iperstimolazione ovarica. Se la terapia medica fallisce è contemplata anche la terapia chirurgica.

Aspetti psicologici dell’irsutismo e sindrome dell’ovaio policistico

Convivere con l’irsutismo e la PCOS può essere emotivamente difficile. Ci si può sentire poco femminili, a disagio, preoccupati per la vostra capacità di avere figli. Anche se ci si può sentire in imbarazzo a condividere questi sentimenti con altre persone, è molto anche trattamenti medici e cosmetici disponibili per il trattamento di questi disturbi. E ‘anche importante capire che questi problemi sono molto comuni nelle donne ed i trattamenti hanno un alto caso di successo.

Dott.ssa Francesca Marzano Ginecologa Roma

Traduzione video sindrome dell’ovaio policistico 

 

0:20 La sindrome dell’ovaio policistico anche nota come PCOS

0:25 consiste in uno sbilanciamento degli ormoni sessuali femminili.

0:28 Le ovaie

0:29 fanno parte del sistema riproduttivo femminile

0:32 insieme alle tube di falloppio, l’utero

0:38 la vagina.

0:43 Le ovaie contengono la riserva ovarica di tutta la vita

0:46 queste uova sono immature e sono contenute  in piccole strutture piene di liquido chiamate

0:52 follicoli

0:57 la ghiandola pituitaria (ipofisi) si trova alla base del cervello e produce ormoni che

01:04 indirizzano la funzione delle ovaie

01:09 ogni mese l’ipofisi secerne nel flusso sanguigno l’ormone  follicolo stimolante o

01:10 fsh

01:16 e l’ormone luteinizzante o LH

01:18 una volta che  questi ormoni raggiungono le ovaie

01:21 diverse centinaia di uova immature iniziano a maturare e a far aumentare le dimensioni dei

01:26 follicoli

01:30 come le uova maturano i follicoli secernono estrogeni,

01:34 ormoni sessuali prevalentemente femminili

01:37 una volta che la quantità di estrogeni nel sangue raggiunge determinati livelli

01:42 l’ipofisi invia un incremento di ormone luteinizzante

01:48 alle ovaie causando lo scoppio del  follicolo più maturo ed il rilascio

01:57 del suo uovo, in un processo chiamato ovulazione l’uovo rilasciato viaggia attraverso le tube di falloppio in attesa di essere fecondato

02:10 alla fine i follicoli restanti e le  uova immature di dissolvono

02:18 se l’uovo non viene fertilizzato, l’uovo e il rivestimento dell’utero vengono eliminati durante

02:24 il successivo periodo mestruale

02:29 Quando si ha la sindrome

02:30 dell’ovaio policistico

02:32 la ghiandola pituitaria  rilascia  quantità elevate di ormone luteinizzante LH

02:37 nel circolo sanguigno

02:39 interrompendo il normale ciclo mestruale

02:42 di conseguenza i follicoli non maturano e l’ovulazione non si verifica e questo può

02:48 portare alla infertilità

02:51 Alcuni follicoli non si dissolvono

02:54 e rimangono

02:55 sotto forma di sacche piene di liquido o cisti  in aggiunta il medico può trovare nel sangue alti livelli di insulina

03:07 un ormone prodotto dal pancreas

03:12 troppa insulina in combinazione con alti livelli di ormone luteinizzante LH può portare ad un eccesso di produzione di un ormone maschile, chiamato  testosterone nelle

03:23 ovaie

03:25 livelli anormalmente elevati di testosterone non permettono l’ovulazione e ciò può portare ad

03:30 infertilità

03:32 Alti livelli di testosterone sono la causa anche di molte delle manifestazioni  fisiche

03:38 associate alla sindrome dell’ovaio policistico

03:41 come l’acne e una anormale crescita dei capelli

03:47 Avere la sindrome

03:48 dell’ovaio policistico

03:50 innalza il rischio di diabete di tipo due

03:54 a causa di eccesso di insulina e resistenza all’insulina

03:58 malattie cardiache

03:59 pressione alta alto colesterolo nel sangue

04:05 e tumore dell’endometrio

04:13 Poiché non vi è alcuna cura per la sindrome dell’ovaio policistico il medico può raccomandare

04:18 uno o più farmaci per il trattamento dei sintomi

04:21 come

04:23 la pillola per il controllo ormonale delle nascite che, evitando la gravidanza

04:34 regola anche il ciclo mestruale e riduce la produzione di testosterone nelle

ovaie farmaci anti-androgeni che contrastano la crescita anormale dei capelli e l’acne

04:40 farmaci per il diabete

04:41 come la metformina, che abbassa i livelli di insulina e regola il ciclo

04:47 mestruale

04:48 e farmaci per la fertilità

04:50 che possono stimolare l’ovulazione in modo da rimanere incinta

04:57 se si vuole rimanere incinta ed i farmaci per la fertilità non sono riusciti a ripristinare l’ovulazione, il medico può raccomandare perforazione ovarica in laparoscopica

05:09 durante la procedura il chirurgo inserisce un piccolo ago nel ovaio e

05:14 utilizzare una corrente elettrica

05:19 per distruggere piccole aree di tessuto ovarico dove si produce testosterone

05:24 col tempo la produzione di testosterone diminuisce

05:29 e l’ovulazione può essere ripristinata

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Sterilità maschile l’importanza dello spermiogramma


Da ginecologa esperta di sterilità di coppia, nel mio studio di Roma aiuto quotidianamente le coppie infertili nel loro percorso di ricerca della gravidanza. Nell’ambito della valutazione della sterilità nel partner maschile, uno dei primissimi esami che chiedo di effettuare è lo spermiogramma, ovvero l’esame che indaga il numero di spermatozoi, la loro capacità di muoversi e la loro morfologia. Diversamente da altri esami di laboratorio, la valutazione dello spermatozoo (spermiogramma), richiede una notevole e specifica esperienza nell’ambito del trattamento della infertilità di coppia, e non può e non deve essere eseguita nei normali laboratori di analisi.
Nella mia esperienza di ginecologa a Roma, è diventata una spiacevole routine visionare “fantasiosi” referti di spermiogrammi, tali tanto per la definizione dei parametri di riferimento “normali”, quanto per le conclusioni spesso poco scientifiche. Mi è capitato anche di incontrare coppie che hanno nel tempo ricevuto vere e proprie sentenze di “sterilità” o “fertilità”, solo in base al risultato dello spermiogramma, sentenze assolute che nella realtà ho imparato esistono solo in situazioni estreme e veramente molto rare. La Medicina della Riproduzione è infatti una scienza stupefacente per i suoi ancora tanti misteri; basti pensare che il numero degli spermatozoi nel referto dello spermiogramma si esprime in milioni su ml, laddove la nuova vita, il concepimento, comincia dall’incontro del singolo gamete maschile con il singolo gamete femminile.
Lo spermiogramma è un esame di fondamentale importanza nell’indirizzare il percorso riproduttivo della coppia (rapporti liberi, tecniche di riproduzione assistita di primo o secondo livello), affidatevi quindi nelle mani di ginecologi con grande esperienza nel trattamento della sterilità e della infertilità di coppia, per non perdere inutilmente tempo prezioso da dedicare al vostro più grande sogno.

Per la valutazione del liquido seminale si seguono le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO: World Health Organization) che vengono periodicamente adeguate.

Prima di eseguire lo spermiogramma, è essenziale eseguire idonea preparazione e modalità di raccolta del campione, per mettere il seme nelle migliori condizioni.
Le regole preliminari sono:

  • astinenza dai rapporti compresa tra 2 e 5 giorni;
  • raccogliere il seme in un contenitore sterile per urine;
  • consegna del campione nel centro diagnostico entro 1 ora;
  • assenza di terapie farmacologiche o sostanze teoricamente dannose per la spermatogenesi (come gli antibiotici) nei 30 giorni che precedono l’esame.

Nella più recente edizione del WHO, datata 2010, i parametri di normalità dello spermatozoo sono stati espressi in percentili (il 50^ percentile corrisponde ai valori medi, il 5^ percentile ai valori minimi ed il 95^ percentile ai valori massimi):

PARAMETRO SEMINALE

5^ PERCENTILE

50^ PERCENTILE

95^ PERCENTILE

Volume (mL)

1,5

3,7

6,8

Numero spermatozoi / mL (mil/mL)

15

73

213

Numero spermatozio/ eiaculato (mil)

39

255

802

Motilità totale (%) dopo 1 ora

40

61

78

Motilità progressiva (%) dopo 1 ora

32

55

72

Forme normali (%) dopo 1 ora

4%

15%

44%

Lo spermiogramma esprime semplicemente quanto il liquido seminale esaminato si discosta da quella che è definita normalità, intendendo per questa una serie di valori espressi da una popolazione maschile ritenuta fertile. I valori minimi trovano i loro riferimenti negli esami eseguiti su  1900 uomini con comprovata “fertilità”, ovvero che hanno ottenuto la gravidanza nella partner entro 1 anno di rapporti liberi.

La differenza maggiore rispetto alla precedente edizione delle linee guida del 2000 riguarda la morfologia degli spermatozoi. Prima, era considerata normalità avere spermatozoi morfologicamente normali in percentuale superiore o uguale al 30%, mentre con l’attuale edizione il limite è sceso al 4%.

Sul fronte della motilità, secondo le precedenti linee guida era essenziale distinguere tra gli spermatozoi con motilità progressiva (ovvero organizzata e finalizzata) distinguere quelli con moto rapido da quelli con moto lento, mentre attualmente questa distinzione è ritenuta non utile.

La produzione e la qualità degli spermatozoi fluttua ampiamente sia nel soggetto fertile che in quello ipofertile; ad esempio, uomini portatori di varicocele presentano una fluttuazione di tutti i parametri molto più ampia. Ogni uomo rinnova i propri spermatozoi ogni 3 mesi, e la produzione dei gameti è influenzata da molteplici fattori (ambientali, patologici, farmacologici, climatici, ecc..). Per questo occorrono almeno due esami per definire la situazione media della produzione e della qualità degli spermatozoi.

Lo scostamento dalla normalità, ovvero la collocazione del parametro al di sotto del 5^ centile, indica che può esistere una patologia, ed impone l’esecuzione di successivi esami diagnostici, base per eventuali specifiche terapie. Tengo a sottolineare che la prescrizione di una terapia deve seguire l’identificazione, quando è possibile, di una specifica causa.

Il difetto del numero degli spermatozoi si definisce oligospermia; l’assenza di spermatozoi azoospermia.

Il difetto della motilità degli spermatozoi si definisce astenospermia, quello della forma teratozoospermia.

Spesso le alterazioni dei vari parametri si muovono in parallelo (è ad esempio difficile che il numero sia deficitario con gli altri parametri perfetti) come nel caso della oligoastenoteratozoospermia, e il difetto potrà essere definito lieve – moderato – severo.

I centri diagnostici non hanno l’obbligo di seguire le  linee guida WHO 2010, e da molti i valori di riferimento dell’edizione del 2000 risultano più fruibili rispetto a quelli della nuova edizione.

Un caro saluto

Francesca Marzano

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Infertilità femminile, esami di valutazione dell’utero e delle tube: l’ecografia pelvica, l’isteroscopia, l’isterosalpingografia.


Nella mia attività di Ginecologa per la cura dell’infertilità che svolgo a Roma, ho notato che non sempre le pazienti conoscono le diverse tecniche strumentali con le quali la ginecologa esperta di fertilità di coppia valuta l’utero e le tube. Con questo articolo spero di fare un po’ di chiarezza su cosa siano e quanto siano utili per la diagnosi e la cura dell’infertilità femminile: l’ecografia, l’isteroscopia, l’isterosalpingografia, ricorrendo anche all’aiuto di alcuni utili video.

Se si sta cercando una gravidanza da più di un anno (o sei mesi se si hanno più di 35 anni) senza alcun risultato, il ginecologo esperto di fertilità di coppia metterà in moto una serie di accertamenti per individuare eventuali cause di infertilità. In modo schematico, i principali elementi da valutare, essenziali perché il concepimento si possa verificare sono: la normale morfologia degli organi riproduttivi (utero e tube di Falloppio), la normale morfologia e funzione delle ovaie (funzione ovulatoria mensile) e sul fronte maschile, le caratteristiche del liquido seminale.

Quali sono gli esami strumentali che consentono al ginecologo di valutare l’utero e le tube di Falloppio? Per lo studio dell’utero: l’ecografia pelvica, l’isteroscopia diagnostica, l’isterosalpingografia. Per lo studio delle tube: l’isterosalpingografia, la sonoisterosalpingografia, la laparoscopia diagnostica. Analizziamo brevemente questi esami diagnostici:

Ecografia pelvica transaddominale e transvaginale: è l’esame diagnostico di primo livello, che consente di visualizzare l’utero e le ovaie; con l’ecografia il ginecologo oltre ad informazioni di tipo anatomico e di presenza/assenza di patologie (cisti, miomi, ecc..) può ottenere informazioni di tipo funzionale, valutando le immagini ecografiche in relazione al giorno del ciclo. Informazioni aggiuntive possono poi ottenersi dal monitoraggio follicolare, che consiste in ripetute ecografie (eseguite a giorni alterni dall’8-9^ giorno del ciclo fino all’avvenuta ovulazione) che seguono la crescita del follicolo dominante fino all’ovulazione, e le corrispondenti modificazioni dello spessore e dell’aspetto dell’endometrio. Le tube non possono essere studiate con l’ecografia, a meno che sede di specifiche e importanti patologie.

Isteroscopia: procedura finalizzata allo studio e al trattamento delle patologie del canale cervicale e della cavità uterina. La diagnosi di tali patologie ed il trattamento necessario a risolverle non possono essere fatti in un’unica seduta (lo strumentario ed il contesto – ambulatorio / day hospital / sala operatoria – sono diversi), pertanto si deve distinguere i due momenti: l’isteroscopia diagnostica è un esame ambulatoriale, cui segue, in presenza di patologie, l’isteroscopia operativa, eseguita nell’ambulatorio chirurgico o in sala operatoria, finalizzata al trattamento.

Isteroscopia diagnostica: è la metodica endoscopica per lo studio del canale cervicale e della cavità uterina. E’ un esame diagnostico di secondo livello, ma che trova sempre più diffuse indicazioni. Durante l’isteroscopia diagnostica è anche possibile eseguire prelievi di mucosa endometriale (biopsia) per svariate finalità, ed eseguire la lisi di piccole aderenze quando presenti. L’isteroscopia diagnostica deve essere eseguita in uno specifico momento del ciclo (fase proliferativa media – tra il 6^ e il 12^ giorno del ciclo) e che non richiede indagini preliminari. Indicazioni per l’isteroscopia diagnostica sono: sterilità ed infertilità femminile; anomali sanguinamenti uterini, sospetto ecografico di anomalie uterine (polipo endometriale, mioma sottomucoso, malformazioni uterine), sospetto isterosalpingografico di anomalie  uterine (immagini di plus/minus della cavità), reperto citologico anomalo (al PAP TEST) cervicale/endometriale, ecc… Controindicazioni per l’isteroscopia diagnostica: gravidanza in atto; infiammazioni pelviche in atto; cancro cervicale; cardiopatia. Modalità di esecuzione dell’isteroscopia: il ginecologo inserisce lo strumento (isteroscopio) attraverso la vagina nella cervice uterina.  All’isteroscopio è collegata una fonte luminosa ed un sistema telecamera/video, che permette di visualizzare le immagini immediatamente su un monitor. E’ dunque possibile collegare al sistema una stampante per foto, ed archiviare i dati (in forma cartacea ed informatica). La cavità uterina è una cavità virtuale; per ottenere la visione delle sue pareti è necessaria la distensione della cavità uterina. L’isteroscopio può utilizzare per questo scopo un mezzo gassoso (CO2) o un mezzo liquido (soluzione fisiologica). 

L’isteroscopia diagnostica è un esame ambulatoriale, di breve durata (5 minuti) ed indolore. Dopo l’isteroscopia, normalmente si può tornare alla normale attività. Tuttavia è possibile riferire dolore pelvico, lieve sanguinamento, e talora dolore scapolare; raramente si può causare la perforazione della parete uterina con l’isteroscopio, di solito di piccole dimensioni e con guarigione spontanea.

Cosa si può diagnosticare con l’isteroscopia? Nei casi di infertilità femminile, sono comuni le patologie diagnosticabili con l’isteroscopia. Sia il canale cervicale che la cavità uterina possono essere sede di dimorfismi (malformazioni, come il setto uterino),  polipi endometriali (escrescenze dell’endometrio, il tessuto che riveste le cavità uterina e il canale cervicale), fibromi  sottomucosi (tumori benigni che originano dal miometrio, lo strato intermedio della parete dell’utero, diagnosticabili con l’isteroscopia solo se sporgenti verso l’interno), sinechie (tessuto cicatriziale intrauterino, che si costituisce spesso a seguito di aborti interni o incompleti trattati con raschiamento o isterosuzione, o a seguito di episodi infettivi/infiammatori che hanno coinvolto l’utero, spesso per via ascendente dalla vagina, spesso senza che la paziente ne abbia avuto alcun sentore). Situazioni più particolari sono, ad esempio, il “lost IUD” (la spirale dislocata erroneamente nella cavità uterina, che deve essere rimossa) e, per la paziente candidata ad interventi di procreazione medicalmente assistita, ICSI o IUI la valutazione preliminare della normalità del canale cervicale (che deve permettere il transito del catetere per il transfer degli embrioni) e della cavità uterina, sede dell’impianto.

Isteroscopia operativa: a seconda della caratteristiche delle suddette patologie (sede e dimensione) il trattamento potrà essere eseguito in ambulatorio chirurgico (isteroscopia operativa office) o in sala operatoria (isteroscopia operativa maggiore). Lo strumentario utilizzato ha maggiori dimensioni, pertanto per l’accesso alla cavità uterina servirà prima dilatare il collo dell’utero con gli appositi strumenti. E’ inoltre necessario eseguire un’anestesia (generale o spinale). Le più importanti complicazioni dell’isteroscopia operativa sono le emorragie e la perforazione uterina. Se si verifica una perforazione nel corso di una isteroscopia operativa, potrebbero essere necessarie successive indagini per garantire che non ci siano danni agli organi vicini come l’intestino, la vescica, i vasi sanguigni.

Isterosalpingografia. Esame radiologico con mezzo di contrasto, che disegna dall’interno la forma del canale cervicale, della cavità uterina e delle tube di Falloppio. Come l’isteroscopia, questo esame diagnostico va eseguito in una specifica fase del ciclo (fase proliferativa media – 6^-12^ giorno del ciclo). Il ginecologo inietta dalla vagina un mezzo di contrasto radiopaco e durante la progressione di questa sostanza liquida nell’apparato riproduttivo femminile, esegue dei radiogrammi.

Eventuali immagini di “plus” o “minus”, o malformazioni del canale cervicale e della cavità uterina possono essere evidenziati. Video   Ma lo scopo principale di questo esame diagnostico è lo studio delle tube: consente di sapere se le salpingi sono aperte o chiuse (progressione e spandimento del mezzo di contrasto nella cavità addominale), e, in aggiunta, se le salpingi sono, nel loro decorso, dilatate/ristrette/stirate, ed in quale specifica porzione. Nessuna informazione può invece fornire circa la funzione delle tube, ovvero l’integrità del complesso rivestimento interno della parete delle tube (apparato ciliare) che permette la progressione prima dello spermatozoo in direzione della cellula uovo, e poi del prodotto del concepimento verso l’utero. Quest’esame diagnostico richiede di eseguire in via preliminare un tampone cervico-vaginale (per escludere la presenza di infezioni che, con la progressione del mezzo di contrasto, potrebbero essere trasportate in modo ascendente dalla vagina attraverso l’apparato riproduttivo fino all’interno dell’addome), il dosaggio della B-HCG sul sangue per escludere la gravidanza in atto, e pochi esami di salute generale sul sangue. E’ percepita come indolore o poco fastidiosa dalla maggior parte delle pazienti, ma come molto fastidiosa/dolorosa da un’altra quota di donne, spesso anche in relazione alla pervietà tubarica (l’esame è più doloroso se il mezzo di contrasto trova ostacoli nella sua progressione). Poiché il mezzo di contrasto è in grado meccanicamente di rimuovere piccoli tappi mucosi delle tube, e di disinfettarle dall’interno, i 6 mesi che seguono l’esame sono da considerarsi “più fecondi”.

Un caro saluto

Francesca Marzano

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Ovulazione come funziona e come individuare i giorni fertili per rimanere incinta


Una cosa mi ha sempre colpito un tutti questi anni di attività di Ginecologa a Roma esperta di sterilità di coppia, la gran parte delle persone che cercano di ottenere una gravidanza senza alcun risultato tanto da mettere in dubbio la loro fertilità, non hanno chiaro come funzioni il ciclo mestruale della donna e come individuare quindi i giorni fertili, quelli nei quali concentrare i rapporti sessuali per ottenere la gravidanza.

Proverò in questo articolo a fare chiarezza, anche con l’aiuto di un utile video che ho trovato sul web e che ho tradotto per voi, nella speranza che il desiderio di maternità e di paternità di tutti coloro che non hanno problemi di infertilità possa essere soddisfatto in breve tempo, con metodi naturali senza ricorrere ad alcuna terapia.

Il periodo del ciclo mestruale in cui la donna è fertile è il periodo dell’ovulazione, e si verifica quando la cellula uovo rilasciata insieme al suo fluido dal follicolo ovarico viene catturato dalle fimbrie, estremità mobili delle tube di Falloppio, nelle quali avverrà la fecondazione mediante gli spermatozoo maschili. L’ovocita, attendendo lo spermatozoo che lo fecondi,  sopravvive nelle tube dalle 12 alle 24 ore ed in alcuni casi si può arrivare fino a 48 ore. Gli spermatozoi più forti, tra quelli depositati in vagina durante il rapporto sessuale, arrivano a sopravvivere nel corpo della donna dai 4 ai 5 giorni, avendo dunque tutto il tempo a disposizione per incontrare la cellula uovo e fecondarla. In questo periodo alcuni importanti cambiamenti avvengono nel corpo della donna per sostenere l’eventuale gravidanza, per facilitare il percorso degli spermatozoi  il muco cervicale si fluidifica e la tuba presenta una lieve peristalsi, l’utero si modifica per preparasi ad annidare l’uovo fecondato (l’annidamento avviene a distanza di 5/7 giorni dall’ovulazione).

E’ importantissimo quindi per ottenere una gravidanza, conoscere questi elementi di base della fisiologia dell’apparato riproduttivo, e mirare i rapporti con il proprio partner nell’intorno di 2-3 giorni prima e 2-3 giorni dopo l’ovulazione.

Come si può individuare precisamente il giorno dell’ovulazione?

Nel caso di cicli mestruali regolari, ipotizziamo ogni 28 giorni (mi raccomando iniziate a contare dal primo giorno di sanguinamento mestruale), l’ovulazione avviene nell’intorno del 14º giorno. Nel caso di cicli con frequenza differente, più lunga o più corta, l’ovulazione (escludendo i casi di patologie della fase post-ovulatoria) avviene comunque 14 giorni prima della successiva mestruazione. Calcolare il giorno fertile dell’ovulazione si fa più complesso nel caso di ritmi mestruali irregolari. In questi casi il mio consiglio è di rivolgersi ad un bravo ginecologo ecografista, meglio se esperto di sterilità di coppia, per effettuare il monitoraggio follicolare ecografico (due o tre ecografie a giorni alterni) che consente di individuare con certezza il giorno dell’ovulazione. Il costo di tale monitoraggio non si discosta molto da quello dei  sistemi di monitoraggio pubblicizzati in televisione e disponibili in farmacia, ma rispetto a questi presenta alcuni vantaggi da non sottovalutare, primo tra tutti la presenza di un ginecologo che potrebbe individuare precocemente eventuali problematiche ovulatorie e porvi rimedio velocemente. E’ possibile individuare i giorni fertili cogliendo  alcuni segnali indiretti dell’ovulazione, ad esempio le secrezioni vaginali mucose che aumentano diventando via via più fluide qualche giorno prima dell’ovulazione, la maggiore tensione mammaria o dolori pelvici, sul lato desto o sinistro in funzione del lato dell’ovaio che sta ovulando.

 

Traduzione video ovulazione:

00:01     L’ovulazione è una parte del ciclo mestruale

00:05     all’interno  delle ovaie centinaia di migliaia di follicoli

00:09     ciascun follicolo contiene cellule, ed un

00:12     uovo non maturo al centro

00:14     il tipico ciclo mestruale di 28 giorni inizia il primo giorno di

00:19     sanguinamento mestruale

00:20     durante i primi sette giorni del ciclo

00:23     solo alcuni follicoli iniziano a crescere contemporaneamente

00:26     questi follicoli in maturazione secernono ormoni estrogeni nel sangue per preparare

00:31     l’utero alla gravidanza

00:36     intorno al settimo giorno

00:38     tutto i follicoli smettono di crescere e cominciano a degenerare

00:42     tranne uno

00:44     questo follicolo dominante continua a crescere e da nutrimento all’uovo che è in  via di sviluppo al suo interno

00:51     intorno al dodicesimo giorno i follicoli secernono una grande quantità di estrogeni nel

00:55     circolo ematico

00:57     quando l’estrogeno raggiunge l’ipotalamo e la ghiandola pituitaria

01:00    nel cervello

01:01     la parte anteriore o frontale della ghiandola pituitaria

01:04     rilascia una grande quantità di ormone luteinizzante (LH) nel sangue

01:10     intorno al quattordicesimo giorno l’ormone luteinizzante fa sì che il follicolo subisca una improvvisa

01:14     crescita a scatto

01:16     proprio prima dell’ovulazione l’uovo si stacca dall’interno del follicolo

01:21     la sporgenza del follicolo rilascia sostanze chimiche che stimolano una delle due tube di falloppio

01:26     ad avvicinarsi e circondare il follicolo

01:33     il follicolo si gonfia fino a quando non si rompe spingendo l’uovo ed il fluido del

01:38     follicolo nella cavità addominale

01:42     in risposta le fimbrie

01:46     piccole proiezioni alle estremità delle tube di falloppio

01:48     si muovono verso la zona dell’ovulazione e catturano l’uovo

01:52     ciglia microscopiche sulla superficie  trasportano l’uovo

01:56     all’ingresso delle tube di falloppio

01:59     all’interno delle tube di falloppio contrazioni muscolari spingono delicatamente

02:04     l’uovo verso l’utero

02:06     dopo l’ovulazione l’uovo sopravvive da 12 a 24 ore, quindi deve essere

02:11     fecondato dallo spermatozoo maschile in questo periodo perché la donna ottenga una gravidanza

02:16     se non è fecondato si dissolve e viene eliminato insieme al

02:20     rivestimento uterino  durante le mestruazioni

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Endometriosi ed Infertilità


L’endometriosi, definita come la presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina, rimane una patologia enigmatica nonostante decenni di studi a riguardo.

Secondo diversi studi scientifici, tra il  25% ed il 50% delle donne infertili sono affette da endometriosi e, dal 30% al  50% delle donne con endometriosi presentano problemi di fertilità. Se nelle coppie sane, la probabilità di ottenere una gravidanza varia in un intervallo tra il 15% ed il 20% al mese e diminuisce con l’età, nelle donne con endometriosi la probabilità di ottenere una gravidanza scende in un intervallo tra 2% e 10%.
Sebbene ci siano tantissimi casi scientifici che dimostrino un’associazione tra endometriosi e sterilità, i rapporti di causa ed effetto non sono stati ancora stabiliti.
Diverse ipotesi sono state studiate per chiarire l’associazione tra endometriosi e infertilità, ma per nessuno di queste è stato possibile dimostrare scientificamente una effettiva riduzione della fecondità nelle donne.

Di seguito alcune di queste ipotesi:

– distorsione della anatomia pelvica: grandi aderenze pelviche da endometriosi, possono compromettere la liberazione degli ovociti dall’ovaio, inibire il prelievo dell’ovulo o il suo trasporto ;

– alterata funzione peritoneale: molti studi dimostrano che le donne con endometriosi hanno un aumentato volume di liquido peritoneale, il liquido peritoneale contiene un inibitore che altera la funzione delle tube di Falloppio;

-alterata funzione ormonale: anticorpi IgG e IgA e linfociti possono  essere aumentati nelle donne con endometriosi. Queste anomalie possono alterare la ricettività endometriale e l’impianto dell’embrione.

Il trattamento dell’endometriosi nel partner femminile di una coppia infertile, solleva una serie di complessi quesiti clinici che non hanno risposte semplici. Le decisioni cliniche nella gestione della sterilità associata ad endometriosi sono difficili, perché esistono pochi studi che valutino l’efficacia delle varie forme di trattamento. Chiaramente, i fattori come l’età del paziente, la durata della infertilità, la storia familiare ed il  dolore pelvico devono essere presi in considerazione ed affrontati insieme al paziente per pianificare congiuntamente i trattamenti.

L’età è sicuramente un fattore importante nella pianificazione del trattamento della endometriosi per aumentare la fertilità. Se per le donne più giovani è possibile attendere l’arrivo spontaneo una gravidanza spontanea dopo l’intervento di laparoscopia,  o in alternativa effettuare una stimolazione ovarica con inseminazione intrauterina (IUI), https://francescamarzano.wordpress.com/2011/06/29/inseminazione-intrauterina-cosa-e-e-come-funziona/  (link video su come funziona la IUI) per le donne meno giovani il protocollo terapeutico da seguire può essere diverso.

Dopo 35 anni infatti, vi è una significativa diminuzione della fecondità correlata con l’aumento del tasso di aborto spontaneo, endometriosi ed  età avanzata possono essere variabili additive di infertilità. In questo caso un piano terapeutico più aggressivo con  stimolazione ovarica,  IUI o ICSI https://francescamarzano.wordpress.com/2011/05/30/icsi-cosa-e-e-come-funziona-questa-tecnica-di-fecondazione-assistita/ (link video su come funziona la ICSI) può essere ragionevole.
Per le donne infertili con un avanzato stadio di endometriosi, (ASRM 1996 stadio III / IV),  e nessun altro fattore identificabile, è consigliata la chirurgia conservativa con la laparoscopia, diversi studi infatti suggeriscono che la terapia chirurgica aumenta la fertilità nelle donne con endometriosi avanzata.
Nel caso queste donne abbiano già subito una o più operazioni, la migliore scelta terapeutica per ottenere la gravidanza risulterà essere la ICSI.

SINTESI E RACCOMANDAZIONI
● Ci sono pochi studi scientifici sul trattamento della sterilità associata endometriosi.
● Nel formulare un piano terapeutico all’endometriosi dovrebbero essere considerati: l’età della donna, la durata della sterilità, la storia familiare, il livello di dolore pelvico e lo stadio dell’endometriosi.

● In donne con stadio I / II di endometriosi associata ad infertilità, l’attesa di una gravidanza spontaneo o in alternativa la stimolazione ovarica con IUI può essere presa in considerazione per le pazienti più giovani.
Le donne sopra i 35 anni di età devono essere trattati con stimolazione ovarica e IUI o ICSI.
● In donne con stadio III / IV di endometriosi associata ad infertilità, la terapia chirurgica conservativa con la laparoscopia è indicata.
● Per le donne in stadio III / IV di endometriosi che non riescono a concepire dopo aver subito l’intervento chirurgico, devono considerare come ottima alternativa la ICSI.

Francesca Marzano

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ICSI percentuali di successo: quelle vere!


In qualità di ginecologa esperta di sterilità di coppia , ricevo spesso inviti a congressi o trasmissioni televisive (http://www.youtube.com/watch?v=ygIOkBBlfDw ), non c’è volta che non capiti la domanda sulle probabilità di ottenere una gravidanza con i trattamenti di fecondazione assistita, e non c’è volta che non mi trovi in imbarazzo per la confusione che si genera intorno a queste percentuali.
Navigando su alcuni siti dei centri di sterilità privati Italiani, la situazione appare ancora più confusa, alcuni centri dichiarano percentuali di successo addirittura del 40% che se fossero vere sarebbero da premio nobel per la medicina.
Al recente congresso sulla sterilità di coppia, organizzato a Stoccolma dalle Eshre (società europea di riproduzione umana ed embriologia) www.eshre.com , ho capito che questo mal costume non era solo italiano, un po’ in tutto il mondo i diversi centri dichiarano ciò che a loro fa comodo dichiarare, tant’è che l’associazione propone di definire degli standard per calcolare queste percentuali uguali per tutti i centri sterilità del mondo.
Ma allora dove può trovare una coppia con problemi di fertilità, dei dati certificati, su cui basare le proprie scelte?
Credo che al momento non ci siano dati migliori che quelli pubblicati da Human Reproduction (http://humrep.oxfordjournals.org/), sia perché si basano su una casistica molto vasta, ben 34.000 donne sottoposte a trattamento di ICSI, sia perché essendo pubblicati da una delle migliori riviste scientifiche del mondo hanno la massima certificazione di garanzia.

Ho tradotto e pubblicato per voi la tabella con le percentuali di successo per i trattamenti di fecondazione assistita con tecnica ICSI, è molto semplice da utilizzare seguite queste istruzioni. Posizionatevi sulla riga della tabella corrispondente alla vostra età, spostandovi verso destra incrocerete le prime due colonne che sono rispettivamente la percentuale di rimanere incinta con ICSI e quella di portare a termine una gravidanza ottenuta con ICSI, valide per tutte le donne sottoposte ad ICSI. Nelle colonne successive trovate la percentuale di portare a termine una gravidanza da ICSI a seconda del tipo di sterilità: maschile, femminile, sia maschile che femminile, sterilità sine causa.

Icsi tassi di successo
Come si evince dalle percentuali in tabella, ogni anno dopo i 30 anni della donna, diminuisce sia la probabilità di ottenere una gravidanza (11% all’ anno), che la probabilità di portarla a termine (13% all’anno). Da qui il mio solito invito a non buttare via tempo prezioso e di rivolgersi ad un ginecologo esperto ed onesto di infertilità di coppia.

Un caro saluto
Francesca Marzano

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Inseminazione intrauterina cosa è e come funziona


Video che ripercorre il ciclo di ovulazione della donna e mostra come funziona la tecnica della inseminazione artificiale intrauterina (fecondazione assistita di primo livello).

Per chi non avesse l’audio: Il ciclo mestruale di una donna fertile dura circa un mese: durante questo periodo – e sotto l’influenza degli ormoni naturali del proprio corpo -, una sottile sacca contenente l’uovo cresce fino a raggiungere la dimensione di un acino.
A circa metà del ciclo questo ovocita viene rilasciato dalle ovaie e comincia l’ovulazione: anche l’ovulazione è regolata dagli ormoni.
L’ovocita, che da questo momento è pronto per essere fertilizzato, passa attraverso le tube uterine, in attesa dell’arrivo degli spermatozoi fertili.
Con la tecnica della Inseminazione Intrauterina, lo sperma viene fornito dal partner e viene messo in una provetta contenente una soluzione speciale. Prima di procedere con l’inseminazione lo sperma viene preparato in laboratorio per fargli raggiungere la qualità e la quantità necessaria, e viene inserito in una centrifuga per selezionare le migliori cellule spermatozoo.
Le migliori cellule spermatozoo vengono inserite direttamente nella cavità uterina. L’obiettivo dell’ Inseminazione Intrauterina è quello di portare tali spermatozoi il più vicino possibile all’ovocita da fecondare, solamente gli spermatozoi più mobili raggiungeranno l’uovo e solo uno di essi lo feconderà ottenendo la gravidanza.

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