Infertilità femminile, esami di valutazione dell’utero e delle tube: l’ecografia pelvica, l’isteroscopia, l’isterosalpingografia.

Nella mia attività di Ginecologa per la cura dell’infertilità che svolgo a Roma, ho notato che non sempre le pazienti conoscono le diverse tecniche strumentali con le quali la ginecologa esperta di fertilità di coppia valuta l’utero e le tube. Con questo articolo spero di fare un po’ di chiarezza su cosa siano e quanto siano utili per la diagnosi e la cura dell’infertilità femminile: l’ecografia, l’isteroscopia, l’isterosalpingografia, ricorrendo anche all’aiuto di alcuni utili video.

Se si sta cercando una gravidanza da più di un anno (o sei mesi se si hanno più di 35 anni) senza alcun risultato, il ginecologo esperto di fertilità di coppia metterà in moto una serie di accertamenti per individuare eventuali cause di infertilità. In modo schematico, i principali elementi da valutare, essenziali perché il concepimento si possa verificare sono: la normale morfologia degli organi riproduttivi (utero e tube di Falloppio), la normale morfologia e funzione delle ovaie (funzione ovulatoria mensile) e sul fronte maschile, le caratteristiche del liquido seminale.

Quali sono gli esami strumentali che consentono al ginecologo di valutare l’utero e le tube di Falloppio? Per lo studio dell’utero: l’ecografia pelvica, l’isteroscopia diagnostica, l’isterosalpingografia. Per lo studio delle tube: l’isterosalpingografia, la sonoisterosalpingografia, la laparoscopia diagnostica. Analizziamo brevemente questi esami diagnostici:

Ecografia pelvica transaddominale e transvaginale: è l’esame diagnostico di primo livello, che consente di visualizzare l’utero e le ovaie; con l’ecografia il ginecologo oltre ad informazioni di tipo anatomico e di presenza/assenza di patologie (cisti, miomi, ecc..) può ottenere informazioni di tipo funzionale, valutando le immagini ecografiche in relazione al giorno del ciclo. Informazioni aggiuntive possono poi ottenersi dal monitoraggio follicolare, che consiste in ripetute ecografie (eseguite a giorni alterni dall’8-9^ giorno del ciclo fino all’avvenuta ovulazione) che seguono la crescita del follicolo dominante fino all’ovulazione, e le corrispondenti modificazioni dello spessore e dell’aspetto dell’endometrio. Le tube non possono essere studiate con l’ecografia, a meno che sede di specifiche e importanti patologie.

Isteroscopia: procedura finalizzata allo studio e al trattamento delle patologie del canale cervicale e della cavità uterina. La diagnosi di tali patologie ed il trattamento necessario a risolverle non possono essere fatti in un’unica seduta (lo strumentario ed il contesto – ambulatorio / day hospital / sala operatoria – sono diversi), pertanto si deve distinguere i due momenti: l’isteroscopia diagnostica è un esame ambulatoriale, cui segue, in presenza di patologie, l’isteroscopia operativa, eseguita nell’ambulatorio chirurgico o in sala operatoria, finalizzata al trattamento.

Isteroscopia diagnostica: è la metodica endoscopica per lo studio del canale cervicale e della cavità uterina. E’ un esame diagnostico di secondo livello, ma che trova sempre più diffuse indicazioni. Durante l’isteroscopia diagnostica è anche possibile eseguire prelievi di mucosa endometriale (biopsia) per svariate finalità, ed eseguire la lisi di piccole aderenze quando presenti. L’isteroscopia diagnostica deve essere eseguita in uno specifico momento del ciclo (fase proliferativa media – tra il 6^ e il 12^ giorno del ciclo) e che non richiede indagini preliminari. Indicazioni per l’isteroscopia diagnostica sono: sterilità ed infertilità femminile; anomali sanguinamenti uterini, sospetto ecografico di anomalie uterine (polipo endometriale, mioma sottomucoso, malformazioni uterine), sospetto isterosalpingografico di anomalie  uterine (immagini di plus/minus della cavità), reperto citologico anomalo (al PAP TEST) cervicale/endometriale, ecc… Controindicazioni per l’isteroscopia diagnostica: gravidanza in atto; infiammazioni pelviche in atto; cancro cervicale; cardiopatia. Modalità di esecuzione dell’isteroscopia: il ginecologo inserisce lo strumento (isteroscopio) attraverso la vagina nella cervice uterina.  All’isteroscopio è collegata una fonte luminosa ed un sistema telecamera/video, che permette di visualizzare le immagini immediatamente su un monitor. E’ dunque possibile collegare al sistema una stampante per foto, ed archiviare i dati (in forma cartacea ed informatica). La cavità uterina è una cavità virtuale; per ottenere la visione delle sue pareti è necessaria la distensione della cavità uterina. L’isteroscopio può utilizzare per questo scopo un mezzo gassoso (CO2) o un mezzo liquido (soluzione fisiologica). 

L’isteroscopia diagnostica è un esame ambulatoriale, di breve durata (5 minuti) ed indolore. Dopo l’isteroscopia, normalmente si può tornare alla normale attività. Tuttavia è possibile riferire dolore pelvico, lieve sanguinamento, e talora dolore scapolare; raramente si può causare la perforazione della parete uterina con l’isteroscopio, di solito di piccole dimensioni e con guarigione spontanea.

Cosa si può diagnosticare con l’isteroscopia? Nei casi di infertilità femminile, sono comuni le patologie diagnosticabili con l’isteroscopia. Sia il canale cervicale che la cavità uterina possono essere sede di dimorfismi (malformazioni, come il setto uterino),  polipi endometriali (escrescenze dell’endometrio, il tessuto che riveste le cavità uterina e il canale cervicale), fibromi  sottomucosi (tumori benigni che originano dal miometrio, lo strato intermedio della parete dell’utero, diagnosticabili con l’isteroscopia solo se sporgenti verso l’interno), sinechie (tessuto cicatriziale intrauterino, che si costituisce spesso a seguito di aborti interni o incompleti trattati con raschiamento o isterosuzione, o a seguito di episodi infettivi/infiammatori che hanno coinvolto l’utero, spesso per via ascendente dalla vagina, spesso senza che la paziente ne abbia avuto alcun sentore). Situazioni più particolari sono, ad esempio, il “lost IUD” (la spirale dislocata erroneamente nella cavità uterina, che deve essere rimossa) e, per la paziente candidata ad interventi di procreazione medicalmente assistita, ICSI o IUI la valutazione preliminare della normalità del canale cervicale (che deve permettere il transito del catetere per il transfer degli embrioni) e della cavità uterina, sede dell’impianto.

Isteroscopia operativa: a seconda della caratteristiche delle suddette patologie (sede e dimensione) il trattamento potrà essere eseguito in ambulatorio chirurgico (isteroscopia operativa office) o in sala operatoria (isteroscopia operativa maggiore). Lo strumentario utilizzato ha maggiori dimensioni, pertanto per l’accesso alla cavità uterina servirà prima dilatare il collo dell’utero con gli appositi strumenti. E’ inoltre necessario eseguire un’anestesia (generale o spinale). Le più importanti complicazioni dell’isteroscopia operativa sono le emorragie e la perforazione uterina. Se si verifica una perforazione nel corso di una isteroscopia operativa, potrebbero essere necessarie successive indagini per garantire che non ci siano danni agli organi vicini come l’intestino, la vescica, i vasi sanguigni.

Isterosalpingografia. Esame radiologico con mezzo di contrasto, che disegna dall’interno la forma del canale cervicale, della cavità uterina e delle tube di Falloppio. Come l’isteroscopia, questo esame diagnostico va eseguito in una specifica fase del ciclo (fase proliferativa media – 6^-12^ giorno del ciclo). Il ginecologo inietta dalla vagina un mezzo di contrasto radiopaco e durante la progressione di questa sostanza liquida nell’apparato riproduttivo femminile, esegue dei radiogrammi.

Eventuali immagini di “plus” o “minus”, o malformazioni del canale cervicale e della cavità uterina possono essere evidenziati. Video   Ma lo scopo principale di questo esame diagnostico è lo studio delle tube: consente di sapere se le salpingi sono aperte o chiuse (progressione e spandimento del mezzo di contrasto nella cavità addominale), e, in aggiunta, se le salpingi sono, nel loro decorso, dilatate/ristrette/stirate, ed in quale specifica porzione. Nessuna informazione può invece fornire circa la funzione delle tube, ovvero l’integrità del complesso rivestimento interno della parete delle tube (apparato ciliare) che permette la progressione prima dello spermatozoo in direzione della cellula uovo, e poi del prodotto del concepimento verso l’utero. Quest’esame diagnostico richiede di eseguire in via preliminare un tampone cervico-vaginale (per escludere la presenza di infezioni che, con la progressione del mezzo di contrasto, potrebbero essere trasportate in modo ascendente dalla vagina attraverso l’apparato riproduttivo fino all’interno dell’addome), il dosaggio della B-HCG sul sangue per escludere la gravidanza in atto, e pochi esami di salute generale sul sangue. E’ percepita come indolore o poco fastidiosa dalla maggior parte delle pazienti, ma come molto fastidiosa/dolorosa da un’altra quota di donne, spesso anche in relazione alla pervietà tubarica (l’esame è più doloroso se il mezzo di contrasto trova ostacoli nella sua progressione). Poiché il mezzo di contrasto è in grado meccanicamente di rimuovere piccoli tappi mucosi delle tube, e di disinfettarle dall’interno, i 6 mesi che seguono l’esame sono da considerarsi “più fecondi”.

Un caro saluto

Francesca Marzano

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Informazioni su francescamarzano

Dott.ssa Francesca Marzano Ginecologa Roma Specialista in Ginecologia ed Ostetricia Procreazione Medicalmente Assistita Omeopata
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